Реформування системи охорони здоров’я в країнах Центральної та Східної Європи

1. Спадщина соціалістичної системи охорони здоров’я

За часів соціалістичної системи більшість, якщо не всі, послуг системи охорони здоров’я надавали державні заклади відповідно до принципу безоплатного універсального права на такі послуги. Ця система фінансувалася за рахунок податків з фонду заробітної плати (зазвичай розподілених між працедавцями та працівниками), а державний бюджет надавав чималі додаткові кошти від імені тих, хто не мав доходу або постійного місця роботи (діти, літні люди, призовники, студенти, громадяни, які перебували у відпустці з догляду за дитиною та ін.). Вважалося, що систему охорони здоров’я засновано на концепції соціального страхування, що, своєю чергою, мало представляти соціальну солідарність. У цій системі існувало кілька невід’ємних хиб:

• Постійне й серйозне порушення рівноваги між попитом і пропозицією

Оскільки право на такі послуги було номінально універсальним і безоплатним, більшість людей відвідували лікарів і вимагали лікування стільки, скільки вважали за потрібне. Попит на комплексні й дорожчі послуги неухильно зростав, тим часом як можливості надання таких послуг і фінансові ресурси для їх забезпечення завжди були обмеженими. Звичайно, у результаті виникали довгі черги, а час очікування на комплексні та дорогі операції постійно зростав. Водночас якість майже всіх послуг суттєво погіршувалася.

• Принцип соціальної солідарності зазнав невдачі через те, що доступність та якість послуг не були однаковими для всіх

Люди, які мали гроші та/або зв’язки, пільги чи вплив, могли отримати медичні послуги без черги, використовуючи свою владу або повноваження чи зловживаючи ними. Роблячи це, вони вимагали кращого обслуговування, що, зважаючи на обмежену кількість загальних фінансових і людських ресурсів у системі охорони здоров’я, призводило до зменшення доступності та погіршення якості медичних послуг для пересічних громадян.

• Відсутність зв’язку між внесками на соціальне страхування та матеріальними вигодами

Громадяни, відчуваючи, що вони мають заплатити за кращу якість послуг і швидше обслуговування, починали ставити під сумнів доцільність сплати податків і зборів, які вираховували з їхньої зарплати. У системі універсального соціального страхування не було персонального обліку, тобто було незрозуміло, хто сплатив за такі послуги, а хто ні. Уникати сплати внесків на соціальне страхування було легко й виправдано також для тих, хто не мав зв’язків і грошей для того, щоб обминати чергу. Це й далі підривало фінансову рівновагу в системі охорони здоров’я та її здатність надавати поштовх до такого необхідного соціального вирівнювання. Легітимність такої системи охорони здоров’я опинилася під загрозою.

2. Ранні реформи системи охорони здоров’я в країнах Вишеградської групи

Коли перші демократично обрані уряди прийшли до влади, приватизацію було поставлено чи не на перше місце серед напрямів політики на порядку денному. Однак приватизація соціальних послуг, зокрема в системі охорони здоров’я, вважалася дискусійним питанням. Самі лікарі також не були одностайними щодо того, яка частина їхньої професії має керуватися ринковими законами.

• “Приватизація” професії лікарів широкого профілю

Реформи почалися з “приватизації” професії лікарів широкого профілю, так званих “сімейних лікарів” – зазвичай це перша точка контакту пацієнтів із системою охорони здоров’я. Здебільшого приватизація не потребувала фізичного продажу громіздкого обладнання – необхідна була лише система ліцензування такої діяльності. Вважали, що цей перший рівень послуг системи охорони здоров’я найкращим чином надають лікарі, які отримали ліцензії від органів місцевого самоврядування найнижчого рівня. Таким чином, органи місцевого самоврядування найнижчого рівня отримали також право видавати ліцензії та продавати з аукціону право займатися лікарською практикою у випадках, де потенційно існувало більше одного кандидата на посаду. Фінансування діяльності лікарів широкого профілю змінилося на краще. Хоча лікарі й повинні були збирати страхові картки пацієнтів, де визначалися мінімальні та максимальні обмеження щодо обслуговування, лікарі також отримували компенсацію від органів місцевого самоврядування за кожного пацієнта. Тепер пацієнти здобули право вибирати між достатньою кількістю дипломованих лікарів, що зумовило певний рівень конкуренції й, таким чином, стимулювало поліпшення якості послуг.

• Вільний допуск приватного капіталу до системи охорони здоров’я

Іншим важливим аспектом ранніх реформ була можливість створювати нові заклади охорони здоров’я, що надавали послуги будь-якого рівня: заклади з єдиним власником, заклади у формі партнерства, товариства з обмеженою відповідальністю для лікарів широкого профілю, приватні клініки для лікування пацієнтів амбулаторно й стаціонарно. Однак ці нові заклади залишилися на узбіччі системи охорони здоров’я, бо люди не мали достатньо грошей для оплати всіх медичних послуг, а більшість з тих, хто міг собі це дозволити, досі могли використовувати свої зв’язки та вплив для отримання послуг доволі прийнятної якості в державних закладах охорони здоров’я за рахунок фонду соціального страхування. Однак приватний капітал знаходив ринкові ніші, особливо в галузі високотехнологічного амбулаторного й стаціонарного лікування пацієнтів. Що більше, державні фонди соціального страхування почали частково сплачувати за певні послуги, які пропонували приватні клініки, бо це полегшувало тягар для державних закладів охорони здоров’я, які уже були занадто перевантажені.

• Вдосконалення управління фондами соціального страхування

Раціоналізація роботи медичних закладів (наприклад, зменшення кількості ліжко-місць у лікарнях, остаточна трансформація лікарень у санаторії та/або будинки для літніх людей) не дала будь-яких відчутних результатів (через запеклу політичну опозицію та опір самих лікарів). Окрім того, більшість лікарів чинили опір втраті свого правового статусу державних службовців з усіма привілеями та пільгами, що супроводжують цей статус. Попри це, влада успішно вдосконалювала управління й адміністрування у фондах страхування здоров’я, що зазвичай є найбільшими позабюджетними фондами (після пенсійних).

3. Спільні платежі як спосіб обмежити надлишковий попит

Власне лише в Словаччині владі вдалося запровадити систему спільних платежів і за візити до лікарів широкого профілю, і за відвідання закладів, що пропонують амбулаторне лікування, а також для плати за день стаціонарного лікування в лікарні (незмінна фіксована плата за основні послуги). Виявляється, це досить важливо для обмеження зайвих візитів, медичних оглядів і рецептів; це само собою призводить до зменшення зловживання ліками – дуже поширеного явища в країнах Вишеградської групи. Згідно з концепцією спільних платежів, сума коштів, яку витрачають на систему охорони здоров’я, обмежена, бо індивідуальні внески дуже символічні й існує багато винятків, особливо для бідних і літніх людей. Така система намагається не покрити частину витрат, а зробити населення чутливим до витрат загалом. Словацька система вже довела свої переваги в цьому аспекті. Інші країни, такі як Польща та Угорщина, запровадили системи оплати за кращу якість і комфортніше розміщення в лікарнях (як, наприклад, одномісні палати з телевізором і телефоном тощо). Хоча роль таких платежів у загальному фінансуванні обмежена, вони можуть виявитися важливими для деяких лікарень, і, звісно, завдяки цій системі вже поліпшено використання виробничих потужностей у багатьох закладах.

4. Визначення основних і додаткових послуг

Недавно парламент Словаччини затвердив шість основних актів законодавства в цій сфері. Уперше в історії економіки перехідного періоду ці закони намагаються окремо визначити так звані основні й додаткові послуги у сфері охорони здоров’я та забезпечити їх надання завдяки державному фінансуванню, що базується на податках, і обов’язковому особистому страхуванню здоров’я. І хоча наразі цей крок залишається дуже важким процесом і не обходиться без суттєвого політичного втручання, важливість цієї ідеї – відокремлення цих двох комплексів медичних послуг – не можна недооцінювати. Уперше широкий загал змушений прийняти той факт, що обсяг медичних послуг, які фінансуються за рахунок держави, не безмежний, і універсальне право на отримання медичних послуг не означає невід’ємного права громадян отримувати всі види медичних послуг безкоштовно. Ця частина нового законодавства також має важливі наслідки для Конституції, бо Конституція Словаччини дуже широко гарантує права кожного громадянина на охорону здоров’я.

5. Укладання каталогу та класифікації медичних послуг

Нове законодавство Словаччини надає уряду повноваження створити комісію, яка описуватиме всі хвороби, ставитиме діагноз, а також визначатиме чітку терапію в кожному окремому випадку (у Словаччині цей процес називають укладанням каталогу). Це необхідно для того, щоб система страхування (і державна, і приватна) мала доступ до своїх кінцевих фінансових зобов’язань, а також щоб лікарі могли підраховувати, яку суму страхового доходу вони мають право отримати в кожному окремому випадку обстеження та лікування. Класифікація медичних послуг, своєю чергою, є конче необхідною для пацієнтів – вона визначатиме частку їхньої оплати (і через страхування, і завдяки спільним платежам). Здебільшого медичні послуги фінансуватимуть з кількох джерел, а саме: частку вартості оплачуватиме держава, іншу частку покриватимуть за рахунок обов’язкового страхування, а залишок – завдяки спільним платежам, що означає приватні платежі на час і в місці надання медичних послуг. Такий спосіб класифікації послуг має на меті знайти динамічну рівновагу не лише у фінансових потоках, а, що важливіше, між самодопомогою та соціальною солідарністю.

6. Багаторівнева система фінансування медичних послуг з обов’язковим приватним страхуванням здоров’я

Хоча реформи в Словаччині досі не дотягують до створення дієвої системи обов’язкового приватного страхування, уряди, що розробляють довготривале реформування, повинні замислитися над таким кроком. Ця система може бути аналогічною до тієї, що вже є поширеною практикою в реформованих системах пенсійного забезпечення: багаторівнева система фінансування, яку пропонують потужні приватні заклади, що захищають інтереси пацієнтів і водночас конкурують за їхні гроші. З часом, коли новостворена система нагляду за страхуванням здоров’я набере сили та досвіду, дедалі більше з того, що зараз покривають державні страховики, можна передавати конкурентним приватним компаніям, які займаються страхуванням здоров’я. Це мало б також посилити ефективність і результативність державних фондів страхування здоров’я, бо методи управління й нагляду, які існують у приватному секторі, можна також поширити на державний.

7. Конкуренція серед закладів стаціонарного й амбулаторного лікування

Зараз постійно точаться запеклі дискусії щодо приватизації лікарень і клінік, які пропонують амбулаторне лікування. Ця проблема була центральною в пропозиціях уряду Угорщини, але новий закон щодо цього питання, на жаль, швидко усунено рішенням Конституційного суду. Важливо наголосити, що питання форми власності закладів вторинної (спеціалісти) та третинної (інтенсивна терапія на стаціонарі) медицини менш важливі, ніж питання їхнього фінансування. Без підтримки жорсткої конкуренції серед лікарень і клінік неможливо поліпшити якість послуг, які вони надають; інакше їх взагалі не цікавитиме питання контролю за рівнем витрат. Конкуренцію можна створити завдяки вільному входу на цей ринок і виходу з нього, а також лібералізації права власності за умови, що наявні заклади, які надають медичні послуги, не мають бути обов’язково приватизованими. Тоді пацієнти матимуть свободу вибору серед закладів вторинної й третинної медицини, тимчасом як останні повинні бути зобов’язаними приймати всіх людей, які застрахували здоров’я належним чином, і мати право відмовляти всім тим, хто не має належного страхування. (Державні фонди страхування здоров’я покриватимуть усі витрати на медичні послуги в ситуаціях, що загрожують життю, наприклад, нещасні випадки, катастрофи, епідемії, терористичні акти тощо.)

8. Децентралізація вторинної й третинної медицини

Вірогідно, більшість лікарень та амбулаторних клінік залишаться в руках або місцевих, або реґіональних органів самоврядування, бо надання медичних послуг завжди було одним із найважливіших принципів самоврядування (іншим принципом є початкова та середня освіта). Такий результат можна лише посилити реформами органів місцевого самоврядування, якщо ці реформи буде спрямовано на створення більших підрозділів на найнижчому рівні органів самоврядування. У країнах Вишеградської групи, зокрема в Польщі, уряд вирішив децентралізувати управління державними фондами страхування здоров’я. Як наслідок, лікарні та більші підрозділи амбулаторного лікування зараз підпорядковуються місцевій владі. У країнах, менших за розміром, наприклад у Словаччині, Угорщині й Чехії, немає такого очевидного рівня прив’язки управління більшими медичними закладами в ієрархії державного управління, але децентралізація однак можлива й бажана (субсидіарність в Європейському Союзі).

9. Попередні думки щодо реформування системи охорони здоров’я в Україні

Україна є великою країною, за кількістю населення та економічним потенціалом схожа на Польщу, але без перспективи приєднання до Європейського Союзу в найближчому майбутньому. Це і спрощує, і водночас ускладнює реформування системи охорони здоров’я. Недавно Україна досить успішно “підзарядила” потенціал своєї економіки. Реальне зростання досягло безпрецедентно високого рівня, великою мірою відновлено фінансову рівновагу. Зараз настав час звернути увагу на структурні питання в державних фінансах, які також можуть підтримати фінансове становище в довготривалому періоді.

Зараз Україна може собі дозволити витрачати набагато більше коштів на підтримку та поліпшення загальних норм у державній системі охорони здоров’я, зокрема запобігання епідемій, таких як ВІЛ/СНІД, туберкульоз, пропагування відмови від куріння й пияцтва та ін. Це необхідно для боротьби з демографічним спадом, а також для подовження середньої тривалості життя для нових поколінь. Первинна медицина повинна мати краще обладнання для виявлення тяжких хвороб і точнішого визначення правильного лікування для пацієнтів у закладах вторинної й третинної медицини.

Цілком доречно також розглянути запровадження спільних платежів за відвідання лікарів, хоч би якими символічними вони були. Цей крок важливий для запобігання зловживанню первинною медициною та зменшення темпів зростання вживання й зловживання ліками за рецептами. На додаток треба сказати, що подальша децентралізація фінансування закладів амбулаторного й стаціонарного лікування необхідна для того, щоб поліпшити управління й контроль за цими установами. Після проведення обережного планування та аналізу можна розглядати запровадження обов’язкового приватного страхування здоров’я. Воно має суттєво поліпшити інформованість населення щодо вартості медичних послуг і забезпечити достатньо стимулів до самодопомоги. Страхові компанії з приватним фінансуванням та управлінням повинні конкурувати за гроші пацієнтів, тимчасом як заклади вторинної й третинної медицини – за контракти зі страховиками. Якщо за пацієнтами стоять впливові професіонали, позицію пацієнтів стосовно лікарів можна відчутно поліпшити, і, таким чином, якість послуг має також суттєво підвищитися.

Фінансування системи охорони здоров’я також має змінюватися з плином часу. Внески на охорону здоров’я, які сплачують працедавці, потрібно зменшити, й загальна сума таких внесків має відповідати вартості надання основних медичних послуг для всього зайнятого населення. Усі доходи громадян потрібно обкладати єдиною низькою ставкою податку для системи охорони здоров’я, щоб підтримувати соціальну солідарність у системі. Окрім того, усі громадяни мають вибирати між конкурентними страховиками здоров’я й купувати різний рівень покриття витрат на медичне обслуговування для них самих і для їхніх сімей. Державний бюджет, зрозуміло, залишиться відповідальним за надання коштів державним фондам страхування здоров’я і приватним страховикам від імені всіх людей, які не мають постійного доходу, наприклад громадян, які перебувають у відпустці з догляду за дитиною та ін.